Фленокс

Фленокс

Инструкция по применению
367 просмотров

Состав

действующее вещество: эноксапарин натрия

1 мл 10000 анти-Ха МЕ, что эквивалентно 100 мг эноксапарина натрия

2000 анти-Ха МЕ / 0,2 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 20 мг

4000 анти-Ха МЕ / 0,4 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 40 мг

6000 анти-Ха МЕ / 0,6 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 60 мг

8000 анти-Ха МЕ / 0,8 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 80 мг

вспомогательные вещества : вода для инъекций.

Лекарственная форма

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная или светло-желтого цвета жидкость.

Фармакологическая группа

Антитромботические средства. Группа гепарина. Эноксапарин.

Код АТХ В01А В05.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Эноксапарин - это низкомолекулярный гепарин (НМГ), в котором разделены антитромботической и антикоагулянтной активностью стандартного гепарина. Он имеет более высокую анти-Ха активность, чем анти-IИа, и антитромбиновую активность (для эноксапарина соотношение составляет 3,6).

При применении в профилактических дозах эноксапарин не имеет значительного влияния на АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).

При применении лечебных доз препарата аЧТВ может быть пролонгирован и в 1,5-2,2 раза превышать контрольное время максимальной активности. Эта пролонгация отражает остаточную антитромбиновую активность.

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с тромболитических средством у больных, которым проводят дальнейшую коронарную ангиопластику, а также у больных, которым эту процедуру не проводят.

В масштабном многоцентровом клиническом исследовании 20479 больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, после того как они получили фибринолитическую терапию, были рандомизированы разделены на группы для получения или эноксапарина в виде болюсной инъекции 3000 анти-Ха МЕ, вслед за которой немедленно подкожно вводили дозу 100 анти-Ха МЕ / кг, затем проводили подкожные инъекции по 100 анти-Ха МЕ / кг каждые 12:00, или для введения внутривенного нефракционированного гепарина в виде болюсной инъекции 60 МЕ / кг (максимум 4000 МЕ / кг) с последующей постоянной инфузией в дозе, которая была скорректирована в зависимости от показателя активированного частичного тромбопластинового времени.

Подкожные инъекции эноксапарина проводили до выписки из стационара или не более 8 дней (в 75% случаев - не менее 6 дней). Половине больных, получавших гепарин, препарат вводили не менее 48 часов (в 89,5% случаев ≥ 36 часов). Все больные также получали ацетилсалициловую кислоту в течение не менее 30 дней. Дозу эноксапарина для больных в возрасте ≥75 откорректировали 0,75 мг / кг (75 анти-Ха МЕ / кг) в виде подкожной инъекции каждые 12:00 без начальной болюсной инъекции.

В ходе исследования 4716 (23%) больным было проведено коронарную ангиопластику на фоне антитромботической терапии с применением замаскированных исследуемых препаратов. Больные не получали дополнительные дозы, если с момента последней подкожной инъекции эноксапарина до раздувания баллона прошло менее 8:00, или же получали болюсную внутривенную инъекцию эноксапарина в дозе 0,3 мг / кг (30 анти-Ха МЕ / кг), если с момента последней подкожной инъекции эноксапарина до раздувания баллона прошло более 8:00.

Эноксапарин дал возможность значительно уменьшить частоту событий, которые соответствуют первичным конечным точкам (комбинированная конечная точка, включающая в себя рецидив инфаркта миокарда и летальность с какой-либо причине, имевших место в течение 30-дневного периода наблюдения после включения в исследование: 9,9 % в группе эноксапарина по сравнению с 12% в группе нефракционированного гепарина (снижение относительного риска - 17% (р <0,001)). Частота рецидива инфаркта миокарда была значительно ниже в группе эноксапарина (3,4% по сравнению с 5%, р <0,001, снижение относительного риска - 31%). Летальность была ниже в группе эноксапарина, однако разница между группами не было статистически достоверным (6,9% по сравнению с 7,5%, р = 0,11).

Преимущество эноксапарина с точки зрения первичной конечной точки показателя была безоговорочной независимо от подгруппы (возраст, пол, локализация инфаркта миокарда, диабет или инфаркт миокарда в анамнезе, тип назначенного тромболитика и промежуток времени между появлением первых клинических признаков и началом лечения).

Эноксапарин продемонстрировал значительное преимущество по сравнению с нефракционированным гепарином с точки зрения первичного критерия эффективности как у больных, перенесших коронарную ангиопластику в 30-дневный период после включения в исследование (10,8% по сравнению с 13,9%, 23% снижение относительного риска), так и у больных, которым коронарную ангиопластику не проводили (9,7% по сравнению с 11,4% на 15% снижение относительного риска).

Частота возникновения массивных кровотечений до 30-го дня была достоверно выше в группе эноксапарина (2,1%) по сравнению с группой гепарина (1,4%).

Частота желудочно-кишечных кровотечений была выше в группе эноксапарина (0,5%), чем в группе гепарина (0,1%), тогда как частота внутричерепных кровоизлияний в обеих группах была одинаковой (0,8% в случае эноксапарина по сравнению с 0, 7% в случае гепарина).

Анализ комбинированных критериев, с помощью которых определяли клиническую пользу, показал статистически значимое преимущество (р <0,0001) эноксапарина над нефракционированным гепарином: снижение относительного риска на 14% в пользу эноксапарина (11% по сравнению с 12,8%) для комбинированных критериев, включавших летальный исход, рецидив инфаркта миокарда и тяжелой кровотечение (критерии Тиме) до 30-го дня, и 17% (10,1% по сравнению с 12,2%) для комбинированных критериев, включающих летальный исход, рецидив инфаркта миокарда и внутричерепное кровоизлияние до 30-го дня.

Фармакокинетика.

Фармакокинетические параметры препарата оцениваются по изменениям анти-Ха и анти-IИа активности в плазме крови во времени в рекомендуемых диапазонах доз.

Биодоступность. При подкожном введении эноксапарин всасывается быстро и практически полностью (почти на 100%). Максимальная активность в плазме крови в период между 3-й и четвёртое ч после введения.

Эта максимальная активность (выраженная в анти-Ха МЕ) составляет 0,18 ± 0,04 (после введения 2000 анти-Ха МЕ), 0,43 ± 0,11 (после введения 4000 анти-Ха МЕ) и 1,01 ± 0,14 (после введения 10000 анти-Ха МЕ).

Болюсная внутривенная инъекция 30 мг (0,3 мл 3000 анти-Ха МЕ) с последующими подкожными инъекциями по 1 мг / кг (100 анти-Ха МЕ / кг) каждые 12:00 приводит к достижению первого максимального уровня концентрации антифактора ха, составляет 1,16 МЕ / мл (n = 16), и среднего показателя площади под фармакокинетической кривой, соответствующей 88% равновесного уровня. Равновесное состояние достигается на второй день лечения.

В рекомендованном диапазоне доз фармакокинетика эноксапарина является линейной. Различия в показателях у отдельного пациента и между пациентами весьма незначительны. После повторного подкожного введения здоровым добровольцам 40 мг (0,4 мл 4000 анти-Ха МЕ) один раз в сутки равновесное состояние было достигнуто на 2-й день, при этом средняя активность эноксапарина была почти на 15% выше, чем та, что наблюдалась при однократном введении. Стабильные уровни активности эноксапарина достаточно прогнозируемыми при введении однократных доз. После повторного подкожного введения 1 мг / кг (100 анти-Ха МЕ / кг) два раза в сутки равновесное состояние было достигнуто в период между третьим и четвёртое днем, при этом средняя АUС была на 65% выше, чем та, наблюдавшаяся при однократном введении, а максимальная и минимальная анти-Ха активность составляла 1,2 и 0,52 анти-Ха МЕ / мл соответственно. Согласно показателям фармакокинетики эноксапарина натрия эта разница в достижении равновесного состояния ожидается также и для терапевтического диапазона доз.

Анти-Ха активность в плазме после подкожного введения почти в 10 раз ниже, чем анти-IИа активность. Средняя максимальная анти-Ха активность наблюдается примерно через 3-4 часа после введения препарата, достигая 0,13 анти-Ха МЕ / мл после повторного введения дозы 1 мг / кг (100 анти-Ха МЕ / кг) два раза в сутки .

Распределение. Объем распределения эноксапарина натрия по анти-Ха активности составляет примерно 5 л и почти соответствует объему циркулирующей крови.

Метаболизм. Метаболизм эноксапарина происходит преимущественно в печени (путем десульфатизации и деполимеризации).

Вывод. После подкожной инъекции период полувыведения по анти-Ха активности у низкомолекулярных гепаринов является более продолжительным по сравнению с этим показателем в нефракционированного гепарина.

Выведение эноксапарина Монофазные, при этом период полувыведения составляет примерно 4:00 после однократного подкожного введения и почти 7:00 при введении повторных доз. Для низкомолекулярных гепаринов характерен более быстрый спад анти-IИа активности в плазме крови по сравнению с анти-Ха активностью.

Эноксапарин и его метаболиты выводятся с мочой (ненасыщаемой механизм), а также с желчью.

Почечный клиренс веществ с анти-Ха активностью составляет 10% введенной дозы, а общая почечная экскреция активных и неактивных метаболитов - 40% дозы.

Группы повышенного риска

Пациенты пожилого возраста. Поскольку в этой возрастной категории наблюдается физиологическое снижение функции почек, то элиминация более медленной.

Это не влияет на дозировку или режим ввода при профилактическом лечении. У пациентов в возрасте от 75 лет очень важно систематически контролировать функцию почек с помощью формулы Кокрофта перед началом лечения препаратами НМГ.

Пациенты с легкой и умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина> 30 мл / мин). В отдельных случаях может быть полезным проведение мониторинга анти-Ха активности с целью исключения возможности передозировки, если эноксапарин применять в лечебных дозах.

Показания

  • Профилактика венозной тромбоэмболии при хирургических вмешательствах, сопровождающихся умеренным и высоким тромбогенным риском;
  • профилактика тромбоза глубоких вен у пациентов, находящихся на постельном режиме в связи с острыми терапевтическими заболеваниями: сердечная недостаточность III или IV класса по классификации NYHA, острая дыхательная недостаточность, острое инфекционное или ревматическое заболевание, при наличии как минимум еще одного фактора риска венозной тромбоэмболии ;
  • профилактика тромбообразования в экстракорпоральном контуре кровообращения при проведении гемодиализа (процедура в среднем длится примерно до 4:00)
  • лечение диагностированного тромбоза глубоких вен, который сопровождается или не сопровождается тромбоэмболией легочной артерии и не имеет тяжелых клинических симптомов, за исключением тромбоэмболии легочной артерии, которая требует лечения тромболитических средством или хирургического вмешательства
  • лечение нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без зубца Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой
  • лечение острого инфаркта миокарда с подъемом / элевацией сегмента ST в сочетании с тромболитических средством у больных, которым возможно дальнейшее применение коронарной ангиопластики, а также у больных, которым эту процедуру не проводят.

Противопоказания

Для доз 2000 анти-Ха МЕ / 0,2 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 20 мг

4000 анти-Ха МЕ / 0,4 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 40 мг

6000 анти-Ха МЕ / 0,6 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 60 мг

8000 анти-Ха МЕ / 0,8 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 80 мг

Это лекарственное средство  нельзя применять  в таких случаях 

  • повышенная чувствительность к эноксапарина, гепарина или его производных, включая другие низкомолекулярные гепарины;
  • наличие в анамнезе тяжелой гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) типа II, вызванной применением нефракционированного или низкомолекулярного гепарина (см.
    раздел «Особенности применения»);
  • геморрагические проявления или склонность к кровотечению в связи с нарушением гемостаза (исключением для этого противопоказания может быть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, если он не связан с лечением гепарином (см. раздел «Особенности применения»);
  • органические поражения органов с вероятностью возникновения кровотечения
  • клинически значимая активное кровотечение;
  • активная язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
  • больным, получающим гепарин для лечения, а не для профилактики, местно-регионарная анестезия при плановых хирургических вмешательствах не применяется.

Для доз 2000 анти-Ха МЕ / 0,2 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 20 мг 4000 анти-Ха МЕ / 0,4 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 40 мг

Это лекарственное средство  в целом не рекомендуется в таких случаях

  • тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина около 30 мл / мин по формуле Кокрофта-Голта см. раздел «Особенности применения»);
  • в первые 24 часа после внутримозгового кровоизлияния.

Кроме того, этот препарат  желательно не назначать в профилактических дозах пациентам старше 65 лет в сочетании с такими лекарственными средствами (см. Раздел « Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий »):

1. Ацетилсалициловая кислота в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах.

2. НПВП (НПВС) (системное применение).

3. Декстран 40 (парентеральное введение).

Для доз 6000 анти-Ха МЕ / 0,6 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 60 мг

8000 анти-Ха МЕ / 0,8 мл, что эквивалентно эноксапарина натрия 80 мг

Это лекарственное средство  в целом не рекомендуется в таких случаях 

  • Внутримозговое кровоизлияние.
  • Из-за отсутствия соответствующих данных препарат не применять больным с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина, рассчитанный по формуле Кокрофта, 30 мл / мин), за исключением пациентов, находящихся на диализе.
    Больным с тяжелой почечной недостаточностью следует назначать нефракционированный гепарин.

Для проведения расчета по формуле Кокрофта необходимо иметь данные последнего измерения массы тела больного (см. Раздел «Особенности применения»).

  • Спинальная или эпидуральная анестезия не должны ни в коем случае применяться у больных, находящихся на лечении НМГ.

Не рекомендуется применять препарат в следующих случаях:

  • острый обширный ишемический инсульт головного мозга с потерей сознания или без. Если инсульт вызван эмболией, в первые 72 часа после инсульта эноксапарин применять нельзя; эффективность лечебных доз НМГ все еще не определено, независимо от причины, обширности поражения или тяжести клинических проявлений инфаркта головного мозга
  • острый инфекционный эндокардит (кроме некоторых заболеваний сердца, вызванных эмболией)
  • почечная недостаточность легкой или умеренной степени тяжести (клиренс креатинина 30-60 мл / мин).

Кроме того, этот препарат вообще не рекомендуется назначать в сочетании с такими средствами (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»):

1. Ацетилсалициловая кислота в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах.

2. НПВП (НПВС) (системное применение).

3. Декстран 40 (парентеральное применение).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Определенные лекарственные средства или терапевтические классы могут способствовать развитию гиперкалиемии: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, ингибиторы ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные средства, гепарин (низкомолекулярные или нефракционированного гепарина), циклоспорин и такролимус, триметоприм.

Развитие гиперкалиемии может зависеть от связанных с ней факторов риска.

Риск ее возникновения возрастает, если вышеуказанные лекарственные средства применяют одновременно.

Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет).

Нежелательные комбинации.

С ацетилсалициловой кислотой в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах (и по аналогии другие салицилаты): повышенный риск возникновения кровотечения (угнетение салицилатами функции тромбоцитов и поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта).

Следует применять жаропонижающие, обезболивающие средства, не относящиеся к салицилатов (например, парацетамол).

С НПВП, включая кеторолак (системное применение) : повышенный риск возникновения кровотечения (угнетение НПВП функции тромбоцитов и поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта). Если невозможно избежать одновременного применения, следует проводить тщательный клинический контроль.

С декстран 40 (парентеральное применение) : повышенный риск возникновения кровотечения (угнетение декстраном 40 функции тромбоцитов). 

Комбинации, требующие мер .

С пероральными антикоагулянтами : усиление антикоагулянтного эффекта. При замене гепарина пероральным антикоагулянтом следует усилить клиническое наблюдение.

Комбинации, которые следует учитывать .

С ингибиторами агрегации тромбоцитов (другие, кроме ацетилсалициловой кислоты, в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах НПВС): абциксимаба, ацетилсалициловая кислота в антиагрегантных дозах при кардиологических и неврологических показаниях, берапрост, Клопидрогель, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан : повышенный риск возникновения кровотечения.

Пациенты в возрасте до 65 лет.

Комбинации, которые следует учитывать.

Комбинированное применение лекарственных средств, влияющих на различные фазы гемостаза, повышает риск возникновения кровотечения. Следовательно, независимо от возраста больного следует проводить постоянный мониторинг клинической картины и в случае необходимости выполнять лабораторные анализы, когда назначают профилактические дозы НМГ одновременно с пероральными антикоагулянтами, ингибиторами агрегации тромбоцитов ( абциксимаба, НПВС, ацетилсалициловая кислота в любой дозе, Клопидрогель, системные глюкокортикостероиды , эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан ) и тромболитических средств.

Особенности применения

Препарат не разрешается вводить внутримышечно.

Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми препаратами, поскольку они отличаются по молекулярной массе, удельными значениями активности против фактора Ха, дозированием.

Нужно уделять внимание и соблюдать конкретных способов применения, рекомендованных для каждого из препаратов низкомолекулярных гепаринов.

Меры предосторожности при применении.

Кровотечение.

Как и при лечении антикоагулянтами, может возникать кровотечение (см. Раздел «Побочные реакции»). В случае возникновения кровотечения следует установить ее причину и начать соответствующее лечение.

Функция почек.

Перед началом лечения низкомолекулярным гепарином очень важно оценить функцию почек, особенно у больных в возрасте от 75 лет, путем определения клиренса креатинина с помощью формулы Кокрофта и последних показателей измерения массы тела.

У пациентов мужского пола: клиренс креатинина (140 - возраст) × масса тела / 0,814 × сывороточный креатинин, где возраст выражается в годах, масса тела - в кг, а сывороточный креатинин - в мкмоль / л.

Для пациенток эта формула должна быть скорректирована путем умножения полученного результата на 0,85.

Если сывороточный креатинин выражается в мг / мл, полученное значение необходимо умножить на коэффициент 8,8.

Применение НМГ в лечебных дозах противопоказано пациентам с диагностированной тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина около 30 мл / мин) (см. Раздел «Противопоказания»).

Подавление секреции альдостерона.

Гепарин может подавлять секрецию альдостерона надпочечниками, особенно у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, предварительно существующим метаболическим ацидозом, повышенным уровнем калия в плазме крови, а также у пациентов, принимающих препараты калия. Риск гиперкалиемии увеличивается с продолжительностью терапии, но обычно является обратным. У пациентов с повышенным риском этого осложнения уровень калия в плазме крови необходимо измерить до начала лечения гепарином и регулярно контролировать в дальнейшем, особенно если лечение удлиненное более 7 дней.

Лабораторные показатели.

  • Контроль количества тромбоцитов. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ).

Существует риск возникновения серьезной, иногда тромбогенной, гепарин-индуцированной тромбоцитопении (которая также наблюдалась при применении нефракционного гепарина и реже - при применении НМГ) иммунного происхождения - ГИТ II типа (см. Раздел «Побочные реакции»).

Из-за наличия такого риска необходимо определять количество тромбоцитов независимо от терапевтических показаний и дозы применяется.

Определение количества тромбоцитов необходимо проводить до введения препарата или не позднее чем через 24 часа после начала лечения, а затем - два раза в неделю в течение всего периода лечения.

Если подтверждена необходимость длительного лечения в некоторых особых случаях (например, при операции на коленном суставе, при II и III триместров беременности у женщины из группы риска (см. Раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»), следует проводить анализ на количество тромбоцитов дважды в неделю в течение первого месяца лечения (период высокого риска) и один раз в неделю до прекращения лечения.

Следует заподозрить возникновение ГИТ, если количество тромбоцитов не превышает 150 000 / мм 3 и / или если наблюдается уменьшение количества тромбоцитов на 30-50% по сравнению с предыдущим анализом крови. ГИТ развивается преимущественно с 5-го по 21-й день после начала лечения гепарином (чаще всего возникает примерно на 10 день).

Однако у пациентов с гепарин тромбоцитопения в анамнезе это осложнение может возникать и значительно раньше. Единичные случаи наблюдались также и после 21-го дня лечения. Следует стараться выявить пациентов с таким анамнезом путем детального опроса перед началом лечения.

Кроме того, риск появления рецидива при повторном применении гепарина наблюдается в течение многих лет, а иногда остается навсегда (см. Раздел «Противопоказания»).

Во всех случаях возникновения ГИТ является неотложным состоянием , которое требует консультации со специалистом.

Любое значительное уменьшение количества тромбоцитов (на 30-50% по сравнению с начальными показателями) является предупредительным сигналом, даже если показатель не достиг критического уровня.

Если наблюдается снижение количества тромбоцитов, то во всех случаях должны быть приняты следующие меры:

1) немедленное повторное проведение подсчета количества тромбоцитов для получения подтверждения;

2)  прекращения лечения гепарином , если полученные результаты подтверждают снижение количества тромбоцитов или даже указывают на ее увеличение, если другой очевидной причины этого не обнаружено.

Для проведения теста на агрегацию тромбоцитов иn vitro и иммунологического исследования образец крови необходимо поместить в пробирку с цитратным раствором. Однако при таких условиях немедленные меры, которые необходимо принять, основываются не на результатах теста на агрегацию тромбоцитов иn vitro или иммунологического исследования, при проведении которого возникают трудности, поскольку существует лишь несколько специализированных лабораторий, которые могут проводить такие тесты, а их результаты можно получить в лучшем случае только через несколько часов. Однако эти исследования необходимы, так как могут помочь диагностировать подобное осложнение, поскольку риск возникновения тромбоза при продолжении лечения гепарином очень высокий;

3) профилактика или лечение тромбоэмболических осложнений, связанных с ГИТ.

Если продолжение антикоагулянтной терапии очень важно, гепарин следует заменить на антитромботический средство, относится к химической группы, например, натрия данапарид или гирудин, назначенный в лечебных или профилактических дозах индивидуально для каждого пациента.

Переход на пероральные антикоагулянты может проводиться только после того, как количество тромбоцитов вернулась к норме, поскольку существует при применении пероральных антикоагулянтов риск ухудшения течения тромбоза.

  • Замена гепарина на пероральные антикоагулянты.

Следует проводить более интенсивный клинический мониторинг и лабораторные исследования (протромбиновое время, выраженное через международное нормализованное отношение (МЧС) или контролировать эффекты, вызванные пероральными антикоагулянтами.

Поскольку существует определенный промежуток времени, пока пероральный антикоагулянт достигнет максимума своего действия, следует продолжать введение гепарина в постоянной дозе столько, сколько нужно, чтобы МЧС в двух последовательно выполненных анализах оставалось в необходимых терапевтических пределах.

  • Мониторинг антифактора-Ха активности.

Большинство клинических исследований, которые показали эффективность НМГ, были проведены с применением доз, рассчитанных в зависимости от массы тела больного и без специального мониторинга лабораторных показателей, поэтому полезность проведения лабораторных исследований с целью оценки эффективности НМГ пока не определена.

Однако мониторинг анти-Ха активности может быть полезным для уменьшения риска возникновения кровотечения в определенных клинических ситуациях, которые чаще всего связаны с риском передозировки.

Эти ситуации преимущественно касаются лечебных показаний к применению НМГ и возникают из-за дозы вводимых пациентам с:

  • легкой и умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина - примерно 30-60 мл / мин, рассчитанный по формуле Кокрофта). Поскольку НМГ выводится преимущественно с мочой, в отличие от стандартного нефракционированного гепарина, в случае любой почечной недостаточности может возникать относительно передозировки. Тяжелая почечная недостаточность является противопоказанием к применению НМГ в лечебных дозах (см. Раздел «Противопоказания»);
  • значительными отклонениями массы тела от нормы (очень малая масса тела и даже кахексия, ожирение);
  • кровотечениями неясной этиологии.

В отличие от этого мониторинг лабораторных показателей не рекомендован при применении профилактических доз, если НМГ применять в соответствии с терапевтических рекомендаций (в частности относительно продолжительности лечения) или при проведении гемодиализа.

Чтобы выявить возможную кумуляции гепарина при повторном введении препарата, рекомендовано в случае необходимости проводить забор крови в момент наивысшей активности препарата (основываясь на имеющихся данных), то есть примерно через 4:00 после проведения третьей инъекции, если лекарственное средство вводить в виде подкожных др ' инъекций 2 раза в сутки.

Вопрос о проведении повторных исследований анти-Ха активности с целью определения уровней гепарина в крови, например, через каждые 2 или 3 дня, следует решать индивидуально, в зависимости от результатов предыдущего исследования. Следует также рассмотреть возможность корректировки дозы НМГ.

Анти-Ха активность, наблюдается, зависит от вида НМГ и режимов дозирования.

По информации, основанной на существующих данных, среднее значение (± стандартное отклонение), которое наблюдалось через 4:00 после 7-й инъекции эноксапарина в дозе 100 анти-Ха МЕ / кг / инъекцию два раза в сутки, составило 1,2 ± 0,17 анти-Ха МЕ / мл.

Это среднее значение было рассчитано в клинических исследованиях, во время которых изучение анти-Ха активности проводилось хромогенным (амидолитичним) методом.

  • Контроль активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

Некоторые НМГ вызывают умеренное увеличение показателя АЧТВ. Поскольку клиническое значение этого теста не установлено, нет необходимости проводить мониторинг лечения с его учетом.

Спинальная / эпидуральная анестезия у пациентов, получающих профилактическое лечение НМГ.

  • Как и другие антикоагулянты, НМГ при применении во время спинальной / эпидуральной анестезии редко случаях могут приводить к возникновению гематомы спинного мозга и длительного или постоянного паралича.

Риск спинальной гематомы выше в случае эпидуральной анестезии с применением катетера по сравнению со спинальной анестезией.

Риск этих редких явлений может расти при длительном послеоперационном использовании эпидуральных катетеров.

Если врач принимает решение о назначении антикоагулянтов на фоне проведения эпидуральной / спинальной анестезии, необходимо соблюдать чрезвычайной бдительности и осуществлять регулярный контроль для выявления каких-либо признаков и симптомов неврологических нарушений, таких как боль по срединной линии спины, нарушение чувствительных и двигательных функций (онемение или слабость нижних конечностей), дисфункция кишечника и / или мочевого пузыря. Пациентов следует проинструктировать о необходимости немедленно сообщать своему врачу о возникновении у них каких-либо из перечисленных выше признаков или симптомов. Если подозреваются признаков или симптомов спинальной гематомы, необходимо начать неотложные диагностические и лечебные мероприятия, в том числе вмешательства по декомпрессии спинного мозга.

  • Если предоперационное лечение НМГ необходимо (пациенты, долгое время прикованные к постели, травма) и если польза от местной / региональной спинальной анестезии была тщательно взвешенная, пациентам, которые получили перед операцией инъекции НМГ, может вести себя так анестезия при условии, что между инъекцией гепарина и спинальной анестезией прошло не менее 12:00.

Рекомендуется тщательный мониторинг неврологического статуса пациента, помня о риске гематомы спинного мозга.

Почти у всех пациентов профилактическое лечение НМГ можно начинать через 6-8 часов после анестезии или удаление катетера, с контролем неврологического статуса.

Особенно осторожными следует быть при одновременном лечении другими препаратами, которые могут влиять на систему гемостаза (в частности НПВП, ацетилсалициловой кислотой).

Ситуации, которые сопровождаются определенным риском.

Контроль за проведением лечения необходимо повысить в следующих случаях:

  • печеночная недостаточность
  • язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта или любое другое органическое поражение с вероятностью возникновения кровотечения
  • сосудистое хориоретинальными заболевания;
  • после хирургического вмешательства на головном и / или спинном мозге;
  • поясничная (люмбальная) пункция, поскольку существует риск внутреннего спинномозговой кровотечения, если возможно, проведения пункции следует отложить;
  • при одновременном приеме других лекарств, влияющих на гемостаз (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Хотя все концентрации различных низкомолекулярных гепаринов выражаются в международных единицах (МЕ) анти-Xa активности, их эффективность связана не только с их анти-Xa активностью. Замена одного режима дозирования НМГ на другой может быть опасной, поскольку каждый режим был опробован в специальных клинических исследованиях. Поэтому необходима большая осторожность и соблюдение инструкций для применения каждого препарата.

Оговорки.

Риск кровотечения.

Следует придерживаться рекомендуемых режимов дозирования (дозировки и продолжительность лечения).

Несоблюдение этих рекомендаций может привести к возникновению кровотечения, особенно у больных из группы повышенного риска (пациенты пожилого возраста, больные с почечной недостаточностью).

Случаи серьезного кровотечения наблюдались:

  • у пациентов пожилого возраста, в том числе вследствие возрастного ухудшения функции почек
  • у пациентов с почечной недостаточностью,
  • если масса тела превышает 40 кг;
  • если терапия проводится дольше рекомендованного срока лечения, который составляет 10 дней
  • при невыполнении терапевтических рекомендаций, в частности относительно продолжительности лечения и коррекции лечебных доз с учетом массы тела
  • при одновременном приеме других лекарств (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными

средствами и другие виды взаимодействий »).

Инъекции эноксапарина, как и любого другого антикоагулянта, необходимо применять с осторожностью при состояниях, для которых свойственна повышенная вероятность возникновения кровотечений, таких как нарушения гемостаза, наличие язвенной болезни в анамнезе, недавно перенесенный ишемический инсульт, неконтролируемая артериальная гипертензия, диабетическая ретинопатия , недавно перенесенное нейрохирургическое или офтальмологическое хирургическое вмешательство.

В любом случае необходимо тщательно контролировать состояние пациентов пожилого возраста и / или больных с почечной недостаточностью, а также если лечение продолжается более 10 дней.

Анализ на определение анти-Ха активности в некоторых случаях может быть полезным для выявления кумуляции препарата (см. Раздел «Особенности применения»).

Риск возникновения гепарин - индуцированной тромбоцитопении (ГИТ).

Если у пациента, получает НМГ (в лечебных или профилактических дозах), возникнет тромбоэмболических осложнений:

  • ухудшение течения тромбоза, лечение которого проводится;
  • флебит;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • острая ишемия нижних конечностей;
  • или даже инфаркт миокарда или ишемический инсульт,

всегда следует помнить о вероятности возникновения ГИТ и немедленно определить количество тромбоцитов (см. раздел «Особенности применения»).

Процедуры реваскуляризации коронарных артерий.

Для ограничения риска развития кровотечения у пациентов, которым проводится ангиопластика коронарных артерий с целью лечения нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q или острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, следует строго придерживаться рекомендованных промежутков времени между приемами эноксапарина. Важное значение имеет достижение гемостаза в месте инъекции после проведения ангиопластики коронарных артерий. В случае применения специальных средств закрытия сосуда (гемостатических устройств) следует немедленно удалить проводник. В случае осуществления ручной компрессии проводник необходимо удалить через 6:00 после последнего подкожного / в введения эноксапарина. При продолжении лечения с применением эноксапарина следующую инъекцию следует осуществлять не ранее чем через 6-8 часов после удаления проводника. Необходимо следить за местом пункции кожи на наличие каких-либо признаки кровотечения или гематомы.

Наличие механических клапанов сердца из искусственных материалов.

Применение эноксапарина для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов, имеющих механические искусственные клапаны сердца, специально не исследовалось.

Однако у пациентов с протезированными клапанами сердца, которые получали эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений, в отдельных случаях наблюдался тромбоз.

Беременные женщины.

В клиническом исследовани

Фленокс отзывы

К сожалению, о Фленокс еще нет ни одного отзыва. Мы будем Вам очень признательны и благодарны, если вы сможете поделиться своим мнением и написать, что вы думаете о Фленокс
Как вы оцениваете эффективность Фленокс?