Фармакодинамика
Механизм действия
Микофенолатумофетил-это 2-морфолиноэтиловый эфир микофеноловой кислоты (МФК).2-морфолиноэтиловый эфир микофеноловой кислоты-мощный селективный неконкурентный и обратимый ингибитор инозинмонофосфатдегидрогеназы (ИМФДГ), подавляющий синтез гуанозиновых нуклеотидовde novo. Механизм, путем которого 2-морфолино-этиловый эфир микофеноловой кислоты подавляет ферментную активностьимфдг, связан с тем, что 2-морфолиноэтиловый эфир микофеноловой кислоты структурно имитирует как кофактор никотинамиддинуклеотидфосфат, так и катализирующую молекулу воды. Это препятствует окислению инозинмонофосфата в ксантозо-5-монофосфат - очень важный этап биосинтеза гуанозиновых нуклеотидовde novo. 2-морфолиноэтиловый эфир микофеноловой кислоты оказывает более выраженное цитостатическое действие на лимфоциты, чем на другие клетки, поскольку пролиферация т - и в-лимфоцитов очень зависит от синтеза пуриновde novo, в то время как клетки других типов могут переходить на обходные пути метаболизма.
Для профилактики отторжения после пересадки почки, сердца печени, а также для лечения рефрактерного отторжения пересаженной почки микофенолата мофетил назначают в комбинации с антитимоцитарным глобулином, ортоклономмышачих моноклональных антител, циклоспорином и кортикостероидами.
При трансплантации почки применение комбинации микофенолата мофетила с кортикостероидами и циклоспорином знижуєчастотунеефективності лечения впервые 6 месяцев после трансплантации и гистологически доказанного отторжения в ходе терапии, в дозе 2 г/сут снижает кумулятивную частоту гибели трансплантата и летальность через12 месяцев после трансплантации почки, но при терапии в дозе 3 г/сут увеличивает частоту преждевременного выбывания из исследования по любой причине.
По частоте гистологически доказанного отторжения, летальности и повторных трансплантаций при пересадке сердца мікофенолатумофетил опережает азатиоприн. Микофенолата мофетила в комбинации с кортикостероидами и циклоспорином более эффективно, чем азатиоприн, предотвращает острое отторжение и обеспечивает подобную выживаемость с азатиоприном у больных с первичной пересадкой печени.
Фармакокинетика
Всасывание
После перорального приема происходит быстрое и полное всасывание и полный предсистемный метаболизм микофенолата мофетила с образованием активного метаболита МФК.
Средняя биодоступность микофенолата мофетила при пероральном приеме, в соответствии с величины МФК AUC (площадь под кривой «концентрация-время»), составляет 94% относительно внутривенного введения микофенолата мофетила. Прием пищи не влияет на степень всасывания (AUC МФК) микофенолата мофетила при его назначении по1, 5 г2 раза в сутки больным после трансплантации почки. Однако Cmax МФКпри приеме препарата во время еды снижается на 40 %. После перорального приема концентрация микофенолата мофетила в плазме крови системно не определяется.
Распределение
МФК в клинически значимых концентрациях на 97% связывается с альбуминами плазмы крови. В результате энтерогепатической рециркуляции вторичное повышение концентрации МФК в плазме крови, как правило, наблюдается через 6-12 часов после приема препарата. Снижение МФК AUC примерно на 40% ассоциировано с одновременным введением холестирамина (4 г3 раза в сутки), указывая на то, что это является значительной частью энтерогепатической рециркуляции.
МФК метаболизируется в основном под действием глюкуронилтрансферазы с образованием фармакологически неактивного фенольного глюкуронида МФК (МФКГ).
Метаболизм
2-морфолиноэтиловый эфир микофеноловой кислоты метаболизируется в основном под действием глюкуронилтрансферазы с образованием фармакологически неактивного фенольного глюкурониду2-морфолиноэтилового эфира микофеноловой кислоты.
In vivo глюкуронид 2-морфолинового эфира микофеноловой кислоты превращается в свободный2-морфолиноэтиловый эфир микофеноловой кислоты во время печеночно-кишечной рециркуляции.
Незначительные количества вещества (<1% дозы) выводятся с мочой в виде МФК. Также образуется более низкий ацилглюкуронид (AcMPAG), который является фармакологически активным и, возможно, является причиной возникновения некоторых побочных эффектов микофенолата мофетила (диарея, лейкопения).
Вывод
Незначительные количества препарата (<1% дозы) выводятся с мочой в виде микофеноловой кислоты. После перорального приема радиоактивно меченного микофенолата мофетила введена доза выделяется полностью; 93 % введенной дозы выделяется с мочой, а 6 % ― с калом. Большая часть (около 87 %) введенной дозы выводится с мочой в виде МФКГ.
В концентрациях, которые встречаются в клинической практике, МФК и МФКГ не выводятся с помощью гемодиализа.
Нарушая печеночно-кишечную рециркуляцию препарата Мифенакс®, секвестранты желчных кислот типа холестирамина снижают АUCМФК (см. раздел «передозировка»).
Фармакокинетика (усиетапы кроме всасывания) микофеноловой кислоты зависит от нескольких переносчиков. Транспортный полипептид органических анионов и белок 2, ассоциированный с множественной устойчивостью к лекарственным средствам, участвующих в фармакокинетике (все этапы кроме всасывания) мікофенолової кислоты; изоформы транспортного полипептида органических анионов, белок 2, ассоциированный с множественной устойчивостью к лекарственным средствам, и белок резистентности рака молочной железы являются переносчиками, которые связаны с біліарною экскрецией глюкуронидов. Белок 1 множественной устойчивости к лекарственным средствам также может транспортировать микофеноловую кислоту, однако его вклад, похоже, сводится к процессу всасывания. В почках микофеноловая кислота и ее метаболиты мощно взаимодействуют с почечными переносчиками органических анионов.
В раннем периоде после трансплантации (< 40 дней после трансплантации) пациенты с трансплантатом почки, сердца и печени имеют средние Aucмфкприбыльно на 30% ниже и Cmax примерно на 40% ниже по сравнению с поздним периодом после трансплантации (3-6 месяцев после трансплантации).
Особые группы пациентов
Пациенты с почечной недостаточностью
В исследовании с однократным приемом препарата середняAUCМФК в плазме крови была на 28-75% больше у больных с тяжелой хронической почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации < 25 мл/мин/1, 73 м2), чем у здоровых добровольцев и больных с менее выраженными поражениями почек. Однако после приема однократной дозы середняAUC фенольного глюкуронида мікофенолової кислотибулау 3-6 раз больше у больных с тяжелой почечной недостаточностью, чем у пациентов с легкой почечной недостаточностью и у здоровых добровольцев, что согласуется с известными данимипро вывода фенольного глюкуронида мікофенолової кислоты почками. Исследования многократного применения микофенолата мофетила при тяжелой почечной недостаточности не проводились. Нет данных относительно пациентов с тяжелой хронической почечной недостаточностью после трансплантации сердца и печени.
Задержка функции почечного трансплантата
У больных с задержкой функции почечного трансплантата после пересадки среднее значение auc0-12для микофеноловой кислоты было сравнимо с таковым у больных, у которых трансплантат начинал функционировать после пересадки без задержки.
Пациенты с печеночной недостаточностью
У добровольцев с алкогольным циррозом печени было обнаружено, что поражение паренхимы печени относительно не влияет на процесс глюкуронидации микофеноловой кислоты. Влияние печеночной патологии на этот процесс зависит от конкретного заболевания. Однако в случае заболевания печени с преимущественным поражением желчных путей (например, первичный билиарный цирроз) эффект может быть иным.
Дети
Фармакокинетические параметры изучались у детей после трансплантации почки (в возрасте от 2 до 18 лет), которые получали микофенолата мофетил в дозе 600 мг/м2 перорально дважды в сутки. При применении этой дозы aucмфк была подобной таковой у взрослых пациентов после трансплантации почки, получавших препарат Мифенакс® в дозе1 г 2 раза в сутки в раннем и позднем посттрансплантационном периодах. Величина в разных возрастных группах была сравнима с ранним и поздним посттрансплантационным периодами.
Пациенты пожилого возраста
У пациентов пожилого возраста (≥65 лет) фармакокинетику не изучали.
Пациенты, принимающие пероральные контрацептивы
Мофетила Микофенолат не влияет на фармакокинетику пероральных контрацептивов (см. раздел «взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
При одновременном приеме с комбинированными пероральными контрацептивами, содержащими этинилэстрадиол (0, 02-0, 04 мг) и левоноргестрел(0, 05-0, 15 мг), дезогестрел (0, 15 мг) или гестоден (0, 05-0, 1 мг), препарат Міфенакс® (1 г2 раза в сутки) в исследовании с участием 18 женщин после трансплантации, не получавших другие иммунодепрессанты, не выявлено клинически значимого влияния на подавление овуляции под действием пероральных контрацептивов. Уровень прогестерона, лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона существенно не менялся.
Мифенакс назначают в составе комбинированной терапии с циклоспорином и кортикостероидами для профилактики острого отторжения органа у пациентов с аллогенной трансплантацией почки, сердца или печени.
Реакции гиперчувствительности к активному веществу, мікофенолової кислоты или любому из вспомогательных веществ, гиперчувствительность к полісорбату 80.
Мифенакс не следует назначать женщинам детородного возраста, которые не применяют эффективные методы контрацепции (см. раздел «применение в период беременности или кормления грудью»).
Лечение препаратом Мифенакс не следует начинать у женщин детородного возраста, которые не сделали тест на беременность во избежание случайного применения препарата в период беременности (см. раздел «применение в период беременности или кормления грудью»).
Мифенакс не следует применять в период беременности кроме случаев, когда отсутствует альтернативное лечение для предотвращения отторжения трансплантата (см. раздел «применение в период беременности или кормления грудью»).
Мифенакс не следует применять в период кормления грудью (см. раздел «применение в период беременности или кормления грудью»).
Поскольку у микофенолата мофетила обнаружено тератогенное действие, капсулы препарата не следует открывать или разламывать. Необходимо избегать вдыхания порошка, содержащегося в капсулах, или его прямого попадания на кожу или слизистые оболочки. Если это произошло, нужно тщательно промыть пораженный участок водой с мылом, а глаза ― только водой.
Неиспользованный препарат следует утилизировать согласно местным требованиям.
Ацикловир: плазменные концентрации ацикловира выше при применении с микофенолата мофетилом, по сравнению с введением только ацикловира. Изменения в фармакокинетике фенольного глюкуронида микофеноловой кислоты (увеличение на 8% для фенольного глюкуронида микофеноловой кислоты) были минимальными и не считались клинически значимыми. Вследствие того, что плазменные концентрации МФКГ как и концентрации ацикловира повышаются при наличии нарушения почек, существует возможность того, что микофенолата мофетил и ацикловир или его пролекарство, например валацикловир, будут конкурировать за тубулярную секрецию, и может наблюдаться дальнейшее повышение концентраций обоих веществ.
Антацидита ингибиторы протонной помпы (ИПП): наблюдалось снижение влияния мікофенолової кислоты (МФК), когда антациды, такие как магния и алюминия гидроксиды, и ИПП, в том числе и лансопразол, пантопразол применялись вместе с микофенолата мофетилом. При сравнении скорости отторжения трансплантата или уровня потери трансплантата между пациентами, которые вместе с микофенолата мофетилом принимают ИПП и теми пациентами, которые не принимают ИПП, никаких существенных различий не было.
Холестирамин: после применения однократной дози1, 5 г микофенолата мофетила здоровым добровольцам, предварительно применяли по 4 г холестирамина 3 раза в сутки на протяжении 4 дней, наблюдалось зменшенняAUCМФК на 40 %(см. разделы «Особенности применения», «Фармакокинетика»). Следует осторожно подходить к одновременному применению микофенолата мофетила и холестирамина, учитывая потенциальную способность снижения эффективности микофенолата мофетила.
Азатиоприн: не рекомендуется назначать микофенолата мофетил одновременно с азатиоприном, поскольку такое одновременное назначение не изучалось.
Лекарственные средства, нарушающие энтерогепатическую циркуляцию: следует осторожно подходить к лекарственных средств, которые нарушают энтерогепатическую циркуляцию, учитывая их потенциальную способность снижать эффективность микофенолата мофетила.
Циклоспорин А: фармакокинетика циклоспорина А (CsA) не изменяется при применении микофенолата мофетила. Напротив, при прекращении одновременного лечения циклоспорином можно ожидать повышения Aucмфкприбыльно на 30%.
Циклоспорин А оказывает влияние на энтерогепатическую рециркуляцию МФК, что приводит к снижению экспозиции МФКна 30-50 %в хворихпісля трансплантации почки, получавших микофенолата мофетил и циклоспорин А по сравнению с пациентами, которые получали сиролімус или белатасепт и аналогичные дозы микофенолата мофетила (см. также раздел «Особенности применения»). И наоборот, изменения экспозиции МФК следует ожидать при переводе пациентов с циклоспорина А на один из иммунодепрессантов, которые не влияют на энтерогепатический цикл МФК.
Телмисартан: одновременное применение телмисартана и микофенолата мофетила приводит к снижению концентрации Мфкприбыльно на 30%. Телмисартан влияет на элиминацию МФК путем повышения экспрессии гамма-рецепторов, которые активируют пролиферацию пероксисом, что в свою очередь приводит к усилению экспрессии и активности UGT1A9. При сравнении скорости отторжения трансплантата, уровня потери трансплантата или неблагоприятных событий среди пациентов, принимающих микофенолата мофетил С или без сопутствующего приема телмисартана, клинических последствий фармакокинетического взаимодействия препаратов не наблюдалось.
Ганцикловир: с учетом известного влияния почечной недостаточности на фармакокинетику микофенолата и ганцикловира, можно ожидать, что одновременное применение этих средств (которые конкурируют за тубулярную секрецию) приведет к повышению концентраций МФКГ и ганцикловира.
Пероральные контрацептивы: одновременное применение микофенолата мофетила не влияет на фармакокинетику и фармакодинамику пероральных контрацептивов (см. раздел «Фармакокинетика»).
Рифампицин: у пациентов, которые не принимают циклоспорин, одновременное применение микофенолата мофетила и рифампицина приводит к снижению экспозиции МФК(AUC0‒12годин). Рекомендуется проводить мониторинг уровней экспозиции МФК и соответствующим образом корректировать дозы микофенолата мофетила для поддержания клинической эффективности при одновременном назначении рифампицина.
Севеламер: снижение Смах іAUC0‒12 часов мікофенолової кислоты на 30 % и 25 % соответственно наблюдали при одновременном применении препарата Міфенакс® с севеламером без каких-либо клинических последствий (то есть без отторжения трансплантата). Рекомендуется назначать микофенолата мофетил минимум за1 час до или через 3 часа после приема севеламера для минимизации влияния на абсорбцию МФК. Отсутствуют данные о взаимодействии микофенолата мофетила с другими веществами, связывающими фосфат, кроме севеламера.
Триметоприм/сулфаметоксазол: никакого влияния на біодоступністьМФК не наблюдалось.
Ципрофлоксацин и амоксициллин с клавулоновой кислотой: сообщалось о снижении предозовой (минимальной) концентрациимфкприбыльно на 50% в течение нескольких дней после перорального применения ципрофлоксацина или амоксициллина с клавулоновой кислотой у пациентов с почечными трансплантатами. С продолжением антибиотикотерапии данный эффект имел тенденцию к уменьшению и исчезал после прекращения лечения антибиотиками. Изменения предозового уровня не могут точно свидетельствовать об изменениях общей экспозиции микофенолата мофетила. Соответственно, обычно нет необходимости в изменении дозимикофенолата мофетила в случае отсутствия клинических признаков дисфункции трансплантата. Однако необходимо проводить тщательный клинический мониторинг во время комбинированного лечения и вскоре после лечения антибиотиками.
Норфлоксацин и метронидазол: не наблюдалось значимого взаимодействия при одновременном применении микофенолата мофетила с норфлоксацином и метронидазолом отдельно.
Такролимус: у пациентов с трансплантатом почки концентрация такролимуса не подвергается воздействию микофенолата мофетила. Однако известно о повышении AUC такролимуса примерно на 20 % у пациентов с трансплантатом печени после многократного приема микофенолата мофетила (1, 5 г 2 раза в сутки, утром и вечером), что был предназначен пациентам, принимающим такролимус. Однако, у пациентов с трансплантатом почки концентрация такролимуса не изменялась под действием микофенолата мофетила (см. раздел «Особенности применения»).
Другие взаимодействия: лекарственные средства, подвергающиеся почечной тубулярной секреции, могут конкурировать с МФКГ, что приводит к увеличению плазменной концентрации МФКГ или другого средства, которое также подлежит тубулярной секреции.
Блокаторы канальциевой секреции (пробенецид) повышают концентрацию глюкуронида2-морфолинового эфира микофеноловой кислоты. Севеламер и другие фосфатсвязывающие препараты, не содержащие кальция, нужно назначать через 2 часа после приема микофенолата мофетила для уменьшения влияния на всасывание микофеноловой кислоты.
Микофенолата мофетил не рекомендуется назначать одновременно с азатиоприном, поскольку оба препарата угнетают костный мозг и их одновременное применение не изучалось.
Живые вакцины живые вакцины не следует вводить пациентам в состоянии иммунодепрессии. Антителообразование в ответ на введение других вакцин может быть снижено(см. раздел «особенности применения»).
Дети
Имеются сведения о взаимодействиях только у взрослых.
Неоплазмы
Пациенты, которые получают імуносупресорні схемы с комбинациями лекарственных средств, включаючимікофенолату мофетил, имеют повышенный риск развития лимфом и других злокачественных новообразований, особенно кожи(см. раздел «Побочные реакции»). Риск, скорее всего, связан с интенсивностью и продолжительностью иммуносупрессии, чем с применением определенного лекарственного средства. Общей рекомендацией для минимизации риска развития рака кожи является ограничение воздействия солнечного и ультрафиолетового света путем защитной одежды и использование солнцезащитных средств с высоким коэффициентом защиты.
Инфекции
Чрезмерная подавленность иммунной системы повышает склонность к инфекции, включая оппортунистические инфекции, летальные инфекции и сепсис.
Выявлены случаи гепатита вследствие реактивации вирусов гепатита В или с у пациентов-носителей, получавших иммунодепрессанты.
Сообщалось о гипогаммаглобулинемии при рецидивирующих инфекциях у пациентов, получающих микофенолата мофетил в сочетании с другими иммунодепрессантами. В некоторых случаях перевод с микофенолата мофетила на альтернативный иммунодепрессант приводил к нормализации плазменных уровней IgG. У больных с рецидивирующими инфекциями, которые применяют микофенолата мофетил, необходимо контролировать плазменные уровни иммуноглобулинов. В случаях длительных, клинически значимых гипогаммаглобулинемий, следует рассматривать действия внедрения соответствующих терапевтических мероприятий с учетом мощных цитостатических эффектов, которые имеет микофеноловая кислота на Т - и в-лимфоциты.
Сообщалось о бронхоэктазы у взрослых и детей, получавших микофенолата мофетил одновременно с другими иммуносупрессантами. В некоторых случаях перевод терапии микофенолата мофетилом на другой иммуносупрессант приводило к улучшению респираторных симптомов. Риск бронхоэктазов может быть связан с гипогаммаглобулинемией или прямым воздействием на легкие. Также сообщалось о единичных случаях интерстициального заболевания легких и легочный фиброз, некоторые из них были летальными (см. раздел «Побочные реакции»). Рекомендуется обследовать пациентов со стойкими легочными симптомами, такими как кашель и одышка.
Кровь и иммунная система
Пациенты, получающие микофенолата мофетил, нуждаются в наблюдении относительно нейтропении, которая может быть связана собственно с терапией препаратоммифенакс®, сопутствующим применением других лекарственных средств, с вирусными инфекциями или с сочетанием этих факторов. Пациентам, которые принимают микофенолата мофетил, следует проводить общий анализ крови 1 разное неделю в течение первого месяца, 2 раза в месяц в течение второго и третьего месяцев лечения, затем 1 раз в месяц в течение первого года.
Известно о случаях прогрессивной мультифокальной лейкоэнцефалопатии, иногда с летальным исходом при применении микофенолата мофетила. При возникновении неврологической симптоматики у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, следует проводить дифференциальную диагностику, в том числе с прогрессивной мультифокальной лейкоэнцефалопатией. При наличии клинических показаний следует назначить консультацию невропатолога.
Известны случаи красноклеточной аплазии у пациентов, которым проводилось лечение микофенолата мофетилом в комбинации с другими иммуносупрессантами. Механизм возникновения красноклеточной аплазии при применении микофенолата мофетила неизвестен. Влияние других иммуносупрессантов в их комбинации при иммуносупрессивной терапии также неизвестно. В некоторых случаях красноклеточная аплазия была обратимой при снижении дозы или прекращении лечения микофенолата мофетилом. Изменения в терапии микофенолата мофетилом следует вносить только под соответствующим наблюдением для минимизации риска отторжения трансплантата(см. раздел «Побочные реакции»).
Пациенты, принимающие микофенолата мофетил, должны немедленно сообщать о любых инфекциях, внезапном возникновении синяков, кровотечении или любых других проявлениях угнетения костного мозга.
Пациентам следует сообщить, что во время лечения препаратом вакцинации могут быть менее эффективными, и следует избегать применения живых ослабленных вакцин (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»). Однако вакцинация от гриппа может быть проведена. Врачи должны соблюдать государственные нормативы по вакцинации от гриппа.
Пищеварительная система
Применение микофенолата мофетила ассоциировано с повышенной частотой возникновения побочных явлений со стороны пищеварительной системы, включая редкие случаи язвообразования, кровотечения и перфорации желудочно-кишечного тракта. Микофенолата мофетил следует назначать с осторожностью пациентам с заболеванием пищеварительной системы в стадии обострения.
Микофенолата мофетил является ингибитором инозинмонофосфатдегидрогеназы (ИМФДГ). Поэтому, следует избегать его применения у пациентов с редким наследственным дефицитом гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазы (ГГФРТ), таким как синдром Леша-Нихена и синдром Келли-Сигмиллера.
Взаимодействия
Следует проявлять осторожность при изменении режимов комбинированной терапии, с применением иммунодепрессантов, влияющих на энтерогепатическую рециркуляцию МФК, так при переходе с циклоспорина на терапию другими средствами, что лишены этого эффекта, например сиролімус, белатасепт, или наоборот, так как это может привести к изменению экспозиции МФК.
Микофенолата мофетил не рекомендуется назначать одновременно зазатіоприном, поскольку оба препарата угнетают костный мозг и их одновременное применение не изучалось.
Соотношение риска / пользы при применении мифофенолата мофетилуу комбинации с такролимусом или сиролимусом не установлено(см. раздел «взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Особые популяции
Пациенты пожилого возраста могут иметь повышенный риск возникновения таких побочных реакций как инфекции (в том числе инвазивная тканевая цитомегаловирусная болезнь), гастроинтестинальные кровотечения и отек легких(см. раздел «Побочные реакции»).
Тератогенный эффект
Микофенолата мофетил является мощным тератогенным фактором. После применения микофенолата мофетила в период беременности сообщалось о спонтанных абортах(с частотой 45-49%)и врожденные пороки развития(с частотой 23-27%). Поэтому микофенолата мофетил противопоказано применять в период беременности, кроме случаев, когда альтернативное лечение отторжения трансплантату отсутствует.
Женщины и мужчины детородного возраста должны быть проинформированы о потенциальных рисках и следовать рекомендациям, изложенным в разделе «Применение в период беременности или кормления грудью» (в том числе применить эффективные методы контрацепции и делать тест на беременность) до, во время и после лечения. Врачу необходимо удостовериться, что женщины и мужчины, которые применяют микофенолата мофетил осознают риск негативного влияния на плод и понимают необходимость применения эффективных методов контрацепции и немедленной консультации с врачом в случае возможной беременности.
Контрацепция(см. раздел " применение в период беременности или кормления грудью»)
Учитывая надежные клинические доказательства, свидетельствующие о высоком риске выкидышей и врожденных пороков развития в случае применения микофенолата мофетила во время беременности, следует принимать все меры для предотвращения беременности во время лечения, поэтому женщинам детородного возраста следует применять по крайней мере 1 надежный метод контрацепции до начала лечения препаратом, во время лечения и в течение 6 недель после прекращения терапии или как метод контрацепции избрать содержание(см.
Дополнительные предостережения
Пациентам не следует выступать в качестве доноров крови во время терапии и в течение не менее 6 недель после ее прекращения. Мужчинам не следует выступать в качестве доноров спермы во время терапии и в течение 90 дней после ее прекращения.
Утилизация неиспользованного препарата и препарата с просроченным сроком годности: поступление лекарственного средства во внешнюю среду необходимо свести к минимуму. Лекарственное средство не следует выбрасывать в сточные воды и бытовые отходы. Для утилизации необходимо использовать так называемую систему сбора отходов при наличии таковой.
Применение в период беременности или кормления грудью.
Контрацепция у мужчин и женщин
Препарат Мифенакс противопоказан женщинам репродуктивного возраста, которые не применяют высокоэффективную контрацепцию.
Через генотоксичен и тератогенный потенциал препарата Міфенакс®женщинам репродуктивного возраста следует использовать 2 надежных способа контрацепции одновременно до начала лечения препаратом Мифенакс, во время лечения препаратом Мифенакс и в течение 6 недель после завершения терапии препаратом Мифенакс®, если воздержание от половых контактов не является выбранным методом контрацепции (см. раздел«Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Сексуально активным мужчинам рекомендуется применять презервативы во время лечения и в течение не менее 90 дней после прекращения лечения. Использование презервативов рекомендуется как репродуктивно активным мужчинам, так и мужчинам после вазэктомии, поскольку риски, связанные с передачей семенной жидкости также касаются мужчин, которым проводилась вазэктомия. Кроме того, женщинам-партнершам пациентов мужского пола, получавших лечение препаратом Мифенакс, рекомендуется применять высокоэффективную контрацепцию во время лечения и в течение 90 дней в целом после применения последней дозы препарата Мифенакс партнером.
Женщины детородного возраста
Следует избегать беременности во время приема микофенолата мофетила. Поэтому женщины детородного возраста должны использовать по крайней мере 1 надежный метод контрацепции (см. раздел "Противопоказания") перед началом терапии микофенолата мофетилом, во время терапии и в течение 6 недель после прекращения терапии, за исключением случаев, когда содержание является выбранным методом контрацепции.
Беременность
Микофенолата мофетил противопоказано применять в период беременности, кроме случаев, когда альтернативное лечение отторжения трансплантату отсутствует. Терапию препаратом не рекомендуется начинать пока не получено отрицательного результата обследования на беременность для предотвращения случайного применения препарата.
Женщины детородного возраста должны быть проинформированы о повышенном риске выкидыша и врожденных пороков развития в начале лечении и должны быть предупреждены о предотвращении беременности и планирования.
До начала терапии препаратом, женщинам детородного возраста следует получить 2 отрицательных теста на беременность (моча или плазма крови) с чувствительностью не менее 25 мМЕ/мл для исключения непреднамеренного влияния микофенолата на эмбрион. Второй тест следует выполнить через 8-10 дней после первого. Для трансплантатов от умерших доноров, если до начала лечения невозможно проведение двух тестов за 8-10 дней (из ― за сроков наличия органа для трансплантации), тест на беременность следует проводить непосредственно перед началом лечения, а следующий-через 8-10 дней. Тест на беременность следует повторять при необходимости (например перерыв в контрацепции). Результаты тестов на беременность следует обсуждать с пациентом.
Пациенток нужно проинформировать о необходимости немедленной консультации с врачом после наступления беременности.
Микофенолата мофетил является мощным тератогенным фактором. После применения микофенолата мофетила в период беременности сообщалось о спонтанные аборты и врожденные пороки развития:
Врожденные пороки развития, включая сообщения о множественные пороки развития, наблюдались в постмаркетинговый период у детей пациенток, подвергшихся воздействию микофенолата мофетила в комбинации с другими иммуносупрессантами во время беременности.
Кроме того, были получены отдельные сообщения о таких врожденных пороках:
В ходе исследований на животных микофенолата мофетил вызывал репродуктивную токсичность.
Кормление грудью
В ходе исследований на животных было продемонстрировано, что мифофенолат мофетил проникает в молоко крыс. Неизвестно, проникает ли микофенолата мофетила грудное молоко человека. Учитывая достоверность возникновения серьезных побочных реакций у детей, находящихся на грудном вскармливании, препарат противопоказано применять в период кормления грудью (см. раздел «противопоказания»).
Мужчины
Ограниченные клинические данные не свидетельствуют о повышенном риске возникновения пороков развития или выкидыша после воздействия микофенолата мофетила на организм отца.
МФК является мощным тератогеном. Неизвестно, имеется ли МФК в сперме. Расчеты, основанные на данных исследований на животных, показывают, что максимальное количество МФК, которое потенциально может быть передано женщине, настолько низкое, что вряд ли это будет иметь эффект. В исследованиях на животных показано, что мікрофенолат есть генотоксичним в концентрациях, превышающих узкий терапевтический диапазон в организме человека незначительно, поэтому риск генотоксическому влияния на сперматозоиды не может быть полностью исключен.
Поэтому рекомендуют следующие меры предосторожности: для сексуально активных мужчин или их партнеров-женщин рекомендуется использовать надежные методы контрацепции во время лечения пациента-мужчины и по крайней мере в течение 90 дней после прекращения лечения микофенолата мофетилом. Использование презервативов рекомендуется как репродуктивно активным мужчинам, так и мужчинам после вазэктомии, поскольку риски, связанные с передачей семенной жидкости также касаются мужчин, которым проводилась вазэктомия.
Исследований влияния на скорость реакции при управлении транспортными средствами и работе с машинами и сложными механизмами не проводили. Профиль фармакодинамики и сообщенных побочных реакций свидетельствует о том, что такой влив маловероятен. Однако при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами рекомендуется соблюдать особую осторожность, учитывая возможность развития нежелательных реакций (см. раздел «Побочные реакции»).
Лечение препаратом Мифенакс должны начинать и проводить специалисты по трансплантологии, которые имеют соответствующую квалификацию.
Дозировка
Профилактика отторжения почки
Взрослые: рекомендуемая доза для пациентов с трансплантатами почки составляет 1 г 2 раза в сутки (суточная доза -2 г). Прием препарата необходимо начинать в течение 72 часов после проведения трансплантации.
Дети від2до 18 лет: рекомендуемая доза составляет 600 мг/м2 площади поверхности тілаперорально2 раза в сутки(максимальная суточная доза -2 г). Препарат следует назначать только пациентам с площадью поверхности тела не менее 1, 25 м2. Пациентам с площадью поверхности тела от 1, 25 до1, 5 м2препаратможна назначать в дозе 750 мг 2 раза в сутки (суточная доза -1, 5 г). Пациентам с площадью поверхности тела больше1, 5 м2препаратможназначать в дозе1 Г2 раза в сутки (суточная доза -2 г). Поскольку некоторые побочные реакции возникают чаще у детей и подростков, чем у взрослых, может возникнуть необходимость во временном снижении дозы или прекращении лечения препаратом. При этом следует учитывать важные клинические факторы, в том числе тяжесть реакции.
Дети в возрасте до 2 лет: существуют ограниченные данные по безопасности и эффективности препарата для детей в возрасте до 2 лет. Поэтому применение препаратуудітейвіком к2 лет не рекомендуется.
Профилактика отторжения сердца
Взрослые: рекомендуемая доза для пациентов с трансплантатами сердца составляет 1, 5 г 2 раза в сутки (суточная доза -3 г).
Дети: данных по безопасности и эффективности применения препарата у детей после трансплантации сердца нет.
Профилактика отторжения печени
Взрослые: рекомендуемая доза для пациентов с трансплантатами печени составляет 1, 5 г 2 раза в сутки (суточная доза -3 г). Прием препарата необходимо начинать как можно быстрее, при условии его переносимости.
Дети: данных по безопасности и эффективности применения препарата для трансплантации печени нет.
Специальные рекомендации по применению
Пациенты пожилого возраста
Для больных пожилого возраста(≥65 лет)после трансплантации почки рекомендуемая доза составляет 1 г2рази на сутки, а после трансплантации сердца и печени -1, 5 г2 раза в сутки.
Почечная недостаточность
У пациентов с трансплантатами почки и тяжелой хронической почечной недостаточностью (швидкістьклубочкової фильтрации < 25 мл/мин/1, 73 м2), за исключением периода непосредственно после трансплантации, следует избегать доз, составляющих более 1 г 2 раза в сутки. Такие пациенты требуют тщательного надзора. Коррекция дозы больным с послеоперационной задержкой функции почечного трансплантата не нужна (см. раздел «фармакокинетика»). Данные о пациентах с тяжелой хронической почечной недостаточностью, перенесших трансплантацию сердца или печени, отсутствуют.
Тяжелая печеночная недостаточность
Коррекция дозы у больных с тяжелым заболеванием паренхимы печени, перенесших трансплантацию почки, не нужна. Данные относительно пациентов с тяжелым заболеванием паренхимы печени, перенесших трансплантацию сердца, отсутствуют.
Лечение в течение эпизодов отторжения
Микофеноловая кислотает активным метаболитом микофенолата мофетила. Отторжение почечного трансплантата не приводит к изменению фармакокинетики микофеноловой кислоты. В таких случаях прекращение лечения лекарством или снижение его дозы не требуется. Нет данных о фармакокинетике микофеноловой кислоты во время отторжения трансплантата печени. Нет данных по коррекции дозы при отторжении трансплантата сердца.
Пациенты с нейтропенией
При нейтропении (абсолютное количество нейтрофилов < 1300 в 1 мкл крови) необходимо прекратить лечение препаратом или уменьшить его дозу и тщательно наблюдать за состоянием пациента.
Пероральное применение
Меры предосторожности, которые следует принять до приема данного лекарственного средства
Поскольку микофенолата мофетил продемонстрировал тератогенное действие у крыс и кроликов, капсулы препарата Мифенакс® не следует открывать или разламывать во избежание вдыхания порошка, содержащего капсулах, и его прямого попадания на кожу или слизистые оболочки.
Дети
Данных по безопасности эффективности применения препарата после трансплантации печени и после трансплантации сердца нет. Существуют ограниченные данные по безопасности и эффективностизастосуванняпрепаратуудитейвиком до 2 лет после трансплантации почки.
Данные о передозировке микофенолата мофетила были получены в ходе клинических исследований и послерегистрационного применения. У многих из них о побочных реакциях не сообщалось. Побочные реакции, возникшие при передозировке, совпадали с известным профилем безопасности препарата.
Ожидается, что передозировки микофенолата мофетила может приводить к избыточной иммуносупрессии, повышенной склонности к инфекциям тапригнічення костного мозга (см. раздел «Особенности применения»). В случае развития нейтропении применение препарата следует прекратить или снизить дозу(см. раздел «Особенности применения»).
Не следует ожидать выведения клинически значимой количестимикофеноловой кислоты или фенольного глюкуронида МФК (МФКГ) путем гемодиализа. Препараты, связывающие желчные кислоты, такие как холестирамин, могут вывести МФК путем снижения энтерогепатической рециркуляции лекарственного средства(см. раздел «фармакокинетика»).
Профиль побочных реакций, связанных с применением иммуносупрессоров, часто трудно установить из-за наличия основного заболевания и одновременного применения многих других лекарственных средств. Основными побочными реакциями, связанными с применением микофенолата мофетила в комбинации с циклоспорином и кортикостероидами, являются диарея, лейкопения, сепсис и рвота; существуют также данные о повышении частоты оппортунистических инфекций (см. раздел «Особенности применения»). Диарея и лейкопения с последующей анемией, тошнота, рвота, диспепсия, боль в животе и сепсис чаще встречаются у больных, которые принимают микофенолата мофетил, чем у больных, которые применяют внутривенно кортикостероиды.
Злокачественные новообразования
У пациентов, получающих комбинированную иммуносупрессивную терапию, в том числе препаратом Мифенакс®, повышен риск возникновения лимфом и других злокачественных новообразований, в частности кожи (см. раздел «особенности применения»). Известно о развитии лимфопролиферативных заболеваний или лимфом у больных после пересадки почки, сердца или печени, за которыми проводили наблюдения не менее года и которые лечились микофенолата мофетилом (в дозе 2 чи3гна сутки) в комбинации с другими иммуносупрессантами.
Оппортунистические инфекции
Известно о повышении риска развития оппортунистических инфекций у всех пациентов и его роста с повышением суммарной дозы иммуносупрессантов (см. раздел «особенности применения»). При назначении микофенолата мофетила (2 чи3 г в сутки) в комбинации с другими иммуносупрессантами больным, за которыми проводили наблюдения в течение года после пересадки почки (в дозі2 г в сутки), сердца и печени, сообщалось о кандидоз кожи и слизистых оболочек, цитомегаловірусну віремію/цитомегаловірусний синдром, инфекцию, вызванную вирусом простого герпеса.
Дети в возрасте от 2 лет
Известно, что тип и частота побочных реакций у детей в возрасте от 2 до 18 лет, получавших микофенолата мофетил в дозе 600 мг/м2перорально 2 раза в сутки, в целом были подобными тем, которые наблюдались у взрослых, которые применяли препарат Мифенакс®1 г2 раза в сутки. У детей, в частности в возрасте до 6 лет, чаще наблюдают такие побочные явления, связанные с лечением: диарея, сепсис, лейкопения, анемия и инфекции.
Больные пожилого возраста
У пациентов пожилого возраста в целом может быть повышен риск побочных реакций в связи с иммуносупрессией. У больных пожилого возраста (≥65 лет) при лечении микофенолата мофетилом в рамках комбинированной терапии риск некоторых инфекций (включая тканевые инвазивные формы маніфестної цитомегаловирусной инфекции), а также желудочно-кишечных кровотечений и отека легких в целом выше, чем у пациентов младшего возраста.
Другие побочные реакции
Ниже приведены побочные реакции, которые вероятно или возможно связанные с применением препарата Міфенакс®, были уведомлены в≥1/10и у≥1/100 и < 1/10 пациентов, получавших лечение препаратом Міфенакс® в комбинации с циклоспорином и кортикостероидами в контролируемых клинических исследованиях после трансплантации почки (при применении препарата в дозе 2 г), сердца или печени.
Для определения частоты побочных реакций используют следующие категории: очень распространенные (≥1/10), распространенные (≥1/100 и < 1/10), нераспространенные (≥1/1000 и < 1/100), редко распространенные (≥1/10 000 и < 1/1000), очень редко распространенные (< 10 000), частота неизвестна (не может быть рассчитана из известных данных).
Инфекции и инвазии: очень распространены ―сепсис, кандидоз желудочно-кишечного тракта, инфекции мочевыводящих путей, инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, инфекция, вызванная вирусом опоясывающего герпеса; распространенные ― пневмония, грипп, инфекция дыхательных путей, кандидоз дыхательных путей, инфекции желудочно-кишечного тракта, кандидоз, гастроэнтерит, инфекция, бронхит, фарингит, синусит, грибковая инфекция кожи, кандидоз кожи, вагинальный кандидоз, ринит, серьезные инфекции, угрожающие жизни, в том числе менингит, эндокардит, туберкулез, атипичная микобактериальная инфекция. У пациентов, получающих иммуносупрессивные препараты, были случаи ВК-вирусной нефропатии, а также случаи вирусной прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Эта инфекция может ассоциироваться с серьезными последствиями, которые иногда приводят к потере почечного трансплантата. Агранулоцитоз и нейтропения. Сообщалось о случаях апластической анемии и угнетения костного мозга, иногда с летальным исходом.
Доброкачественные, злокачественные опухоли и новообразования невыясненной этиологии (включая кисты и полипы): распространены рак кожи, доброкачественное новообразование кожи.
Со стороны крови и лимфатической системы: очень распространены-анемия (в том числе гипохромная), лейкопения, тромбоцитопения, экхимозы; распространены ― увеличение протромбинового и тромбопластинового времени, панцитопения, лейкоцитоз, полицитемия, петехии. Были зарегистрированы случаи красноклеточной аплазии у пациентов, получавших лечение микофенолата мофетилом в комбинации с другими иммуносупрессантами. Отдельные случаи нарушения морфологии нейтрофилов, в том числе аномалия pelger-Huet. Эти изменения не связаны с нарушением функции нейтрофилов и могут свидетельствовать о смещении влево показателя зрелости нейтрофилов при исследовании крови, что может ошибочно восприниматься как признак инфекции у пациентов с иммуносупрессией, которые, например, получают лечение микофенолата мофетилом.
Со стороны обмена веществ: очень распространены― билирубинемия, повышение уровня креатинина, гиперволемия, гипонатриемия, увеличение массы тела, повышение азота мочевины крови, нарушение заживления ран, гипопротеинемия; распространенные ― ацидоз (метаболический или респираторный), гиперкалиемия, гипогликемия, гипокалиемия, гипергликемия, гипомагниемия, гипокальциемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гипофосфатемия, гиперурикемия, подагра, анорексия, дегидратация, гиповолемия, гипоксия, жажда, уменьшение массы тела, алкалоз.
Психические расстройства: распространенные-возбуждение, спутанность сознания, депрессия, тревожность, нарушение мышления, бессонница.
Со стороны нервной системы: очень распространены ―психомоторное возбуждение; распространенные ― судороги, гипертонус скелетной мускулатуры, тремор, сонливость, миастенический синдром, головокружение, головная боль, парестезии, нарушение вкуса, эмоциональная лабильность, галлюцинации, нейропатия, делирий, сухость во рту, психоз.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень распространены ―аритмия, брадикардия, сердечная недостаточность, перикардиальный выпот; распространенные ―тахикардия, стенокардия, аритмии (суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, фибрилляция и трепетание предсердий, суправентрикулярные и желудочковые тахикардии), остановка сердца, застойная сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, в том числе ортостатическая; артериальная гипертензия, вазодилатация, тромбоз, легочная гипертензия, обмороки, вазоспазм, повышение венозного давления, артериальный тромбоз.
Со стороны дыхательной системы: очень распространены ―усиление кашля, фарингит, пневмония, бронхит, бронхиальная астма, ринит, синусит, ателектаз; распространенные ― плевральный выпот, одышка, кашель, отек легких, апноэ, носовые кровотечения, кровохарканье, новообразования, пневмоторакс, усиление выделения мокроты, изменение голоса, гипервентиляция, кандидоз дыхательных путей, икота.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: очень распространены―зуд, повышенная потливость; распространенные ―реакции гиперчувствительности, в том числе ангионевротический отек и анафилактическая реакция, сыпь, акне, алопеция, грибковый дерматит, гирсутизм, гипертрофия кожи, кожные язвы, кровоизлияния, везикулобульозні высыпания.
Со стороны пищеварительного тракта: очень распространенные ―рвота, абдоминальная боль, диарея, тошнота, диспепсия, анорексия; распространенные ― желудочно-кишечное кровотечение, перитонит, кишечная непроходимость, колит, язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, гастрит, эзофагит, стоматит, запор, диспепсия, метеоризм, отрыжка, дисфагия, гингивит, гиперплазия десен, гастроэнтерит, мелена, поражение прямой кишки, язвы во рту; колит, в том числе цитомегаловірусний колит; панкреатит, атрофия кишечных ворсин.
Гепатобилиарные нарушения: очень распространены― холангит; распространенные ― гепатит, желтуха (в том числе холестатическая), гипербилирубинемия.
Со стороны костно-мышечной системы: очень распространены- судороги в ногах, боль в мышцах, Мышечная слабость; распространенные ― артралгия, остеопороз.
Со стороны мочевыделительной системы: очень распространены ―гематурия, некроз почечных канальцев, инфекции мочевыводящих путей, олигурия; распространенные ― нарушения функции почек, альбуминурия, дизурия, гидронефроз, импотенция, пиелонефрит, частое мочеиспускание, гематурия, никтурия, почечная недостаточность, недержание и задержка мочи, острая почечная недостаточность, отек мошонки.
Со стороны органа зрения: очень распространены-амблиопия; распространены-катаракта, кровоизлияние в глаз, конъюнктивит, нарушение зрения.
Со стороны органа слуха: распространенные ― глухота, боль в ушах, вестибулярные головокружения.
Со стороны эндокринной системы: распространенные-сахарный диабет, заболевания паращитовидных желез, синдром Кушинга, гипотиреоз.
Со стороны иммунной системы: сообщалосьо гипогаммаглобулинемии при применении микофенолата мофетила в комбинации с другими иммуносупрессантами.
Общие нарушения: очень распространенные ―грыжи, перитонит, асцит; распространенные ― отек, лихорадка, озноб, боль (в том числе абдоминальная боль, боль в спине, боль в грудной клетке), недомогание, астения, кисты (в том числе лімфоцеле и гидроцеле), отеки лица, гриппоподобный синдром, кровотечения, боль в области таза, целлюлит, боль в шее, бледность кожных покровов, абсцесс, головная боль, инфекции, боль.
Лабораторные показатели: распространенные ―повышение уровня печеночных ферментов, повышение уровня креатинина в крови, повышение уровня лактатдегидрогеназы в крови, повышение уровня мочевины в крови, повышение уровня щелочной фосфатазы в крови, уменьшение массы тела.
Беременность: спонтанные аборты (в основном при применении микофенолата мофетила во время И триместра беременности).
Врожденные пороки развития: врожденные пороки развития, включая пороки развития уха, были зарегистрированы у новорожденных, матери которых применяли микофенолата мофетилз другими иммуносупрессивными препаратами в период беременности.
Опыт постмаркетингового применения
Тип побочных реакций, о которых сообщали во время постмаркетингового применения препарата Мифенакс®, были сходными с такими, которые регистрировали в ходе контролируемых исследований после трансплантации почек, сердца и печени.
Желудочно-кишечные расстройства
Гиперплазия десен (≥1/100 и < 1/10), колит, в том числе цитомегаловірусний колит (≥1/100 и < 1/10), панкреатит (≥1/100 и < 1/10), атрофия кишечных ворсин.
Расстройства, связанные с иммуносупрессией
Серьезные инфекции, угрожающие жизни, в том числе менингит, эндокардит, туберкулез, атипичная микобактериальная инфекция. У пациентов, получающих иммуносупрессивные препараты, в том числе препарат Мифенакс®, были случаи ВК-вирусасоциированной нефропатии, а также случаи jс-вирусасоциированной прогрессивной мультифокальной лейкоэнцефалопатии. Сообщали об агранулоцитозе (≥1/1000 и < 1/100) и нейтропении. Поэтому рекомендуют регулярный мониторинг состояния пациентов, получающих препарат Мифенакс® (см. раздел "особенности применения"). У пациентов, получавших лечение препаратом Мифенакс®, сообщалось о случаях апластической анемии и угнетения костного мозга, некоторые из них имели летальный исход.
Нарушения со стороны системы крови и лимфатической системы
Были зарегистрированы случаи истинной эритроцитарной аплазии у пациентов, получавших лечение препаратом Мифенакс® (см. раздел «особенности применения»). У пациентов, получавших лечение препаратом Мифенакс®, сообщалось об отдельных случаях нарушения морфологии нейтрофилов, в том числе аномалия Pelger-Huet. Эти изменения не связаны с нарушением функции нейтрофилов и могут свидетельствовать о смещении влево показателя зрелости нейтрофилов при исследовании крови, что может ошибочно восприниматься как признак инфекции у пациентов с иммуносупрессией, таких как, например, те, кто получает лечение препаратом Міфенакс®.
Реакции гиперчувствительности
Были сообщения о реакции гиперчувствительности, в том числе ангионевротический отек и анафилактическую реакцию.
Беременность, послеродовые и перинатальные состояния
Случаи спонтанных абортов наблюдались у пациенток, получавших мофетила Микофенолат, в основном уи триместр(см. раздел «применение в период беременности или кормления грудью»).
Врожденные заболевания
Врожденные пороки развития наблюдались во время постмаркетингового применения у детей, рожденных от пациентов, которые получали препарат Мифенакс® в комбинации с другими иммуносупрессантами (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).
Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
Сообщалось об отдельных случаях интерстициального заболевания легких и фиброза легких, иногда с летальным исходом, у пациентов, получавших препарат Мифенакс® в комбинации с другими иммуносупрессивными средствами. Также сообщалось о бронхоэктазы у детей и взрослых (частота неизвестна).
Расстройства со стороны иммунной системы
У пациентов, получавших препарат Мифенакс в комбинации с другими иммуносупрессивными средствами, сообщалось о гипогаммаглобулинемии (частота неизвестна).
Твердые желатиновые капсулы № 1, наполненные порошком белого или почти белого цвета.
По 10 капсул в блистере, по 3 или 10 блистеров в коробке.
действующее вещество: микофенолата мофетил;
1 капсула содержит 250 мг микофенолата мофетила;
вспомогательные вещества: крахмал прежелатинизированный, повидон, натрия кроскармеллоза, магния стеарат;
оболочка: желатин, индигокармин (е 132), титана диоксид (Е 171), железа оксид красный(Е 172), железа оксид желтый (е 172).
Лекарственное средство не требует специальных условий хранения. Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности - 3 года.
 Интернет-аптека А-Фарм directionsМаршрут Доставка по России, WhatsApp Время работы: Пн-Вс: 09:00-18:00 Сейчас закрыто Доставка от семи дней | ||
| | МИФЕНАКС капс. 250 мг №100 Teva (Израиль) | 7,80000 |
