Тенвир ЕМ - средство, которое применяется в рамках антиретровирусной терапии у пациентов с ВИЧ инфекцией. Действующие вещества - тенофовир и эмтрицитабин, которые препятствуют развитию и репликации вируса.
Эмтрицитабин - синтетический нуклеозид, аналог цитидина, фосфорилируется клеточными ферментами до эмтрицитабин 5'-трифосфата. Эмтрицитабин 5'-трифосфат подавляет активность обратной транскриптазы (ОТ) ВИЧ-1, конкурируя с натуральным субстратом дезокситидин 5'-трифосфатом и через включение в создаваемую вирусную ДНК, что приводит к обрыву цепи.
Тенофовир дизопроксила фумарат - это фосфонатный сложный диэфир нециклического нуклеозида, аналог аденозина монофосфата. Тенофовир дизопроксила фумарат требует предварительного гидролиза диэфира для преобразования в тенофовир и дальнейшего фосфорилирования клеточными ферментами для образования тенофовира дифосфата. Тенофовир дифосфат подавляет активность ВТ HIV-1, конкурируя с натуральным субстратом дезоксиаденозин 5'-трифосфатом и прерывая цепочку ДНК после включения в ДНК.
Противовирусная активность.
Эмтрицитабин и тенофовир дизопроксила фумарат. В комбинированных исследованиях, в которых на культуре клеток исследовалась противовирусная активность комбинации эмтрицитабина и тенофовир, наблюдался синергический противовирусный эффект.
Эмтрицитабин. Противовирусная активность эмтрицитабина относительно лабораторных и донорских штаммов ВИЧ оценивалась на колонии клеток лимфобластоидов (колонии MAGI-CCR5) и мононуклеарных клетках периферической крови. Значение 50% эффективной концентрации (ЕК50) было в пределах 0,0013-0,64 мкмоль (0,0003-0,158 мг / мл). В ходе исследований комбинации препаратов эмтрицитабина с нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (абакавир, ламивудин, ставудин, зальцитабин, зидовудин), ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (делавирдин, эфавиренз, невирапин) и ингибиторами протеазы (ампренавир, нелфинавир, ритонавир, саквинавир) наблюдался дополнительный синергический эффект. Эмтрицитабин обнаружил противовирусную активность на культуре клеток по подтипов ВИЧ-1 A, B, C, D, E, F и G (значение ЕК50 в пределах 0,007-0,075 мкмоль) и показал выборочную активность на штамме ВИЧ-2 (значение ЕК50 в пределах 0,007 1,5 мкмоль).
Тенофовир обнаружил противовирусную активность на культуре клеток относительно подтипов ВИЧ-1 A, B, C, D, E, F, G и В (значение ЕК50 в пределах 0,5-2,2 мкмоль) и показал выборочную активность на штамме ВИЧ-2 (значение ЕК50 в пределах от 1,6 мкмоль до 4,9 мкмоль).
Резистентность.
Эмтрицитабин и тенофовир дизопроксила фумарат (тенофовир ДФ). С клеточной культуры были выделены штаммы ВИЧ-1 с уменьшенной чувствительностью к комбинации эмтрицитабина и тенофовир. Генотипический анализ этих штаммов распознал аминокислотные замещения M184V / I и / или K65R в вирусной ВТ.
Во время клинических исследований пациентов, не получавших лечения в прошлом, анализ резистентности был осуществлен по штаммах ВИЧ, выделенных от всех пациентов с вирусологически неудачным лечением, уровнем РНК ВИЧ-1> 400 копий / мл на 144 недели или таких, которые рано прекратили прием препарата. Развитие замещений, ассоциированных с резистентностью к эфавиренза, случался чаще всего и был похож между подгруппами режима лечения. Аминокислотное замещение M184V, ассоциированное с резистентностью к эмтрицитабину и ламивудина, наблюдалось у 2 из 19 проанализированных штаммов пациентов в группе эмтрицитабин + тенофовир дизопроксила фумарат и в 10 из 29 проанализированных штаммов пациентов в группе зидовудин / ламивудин. В течение 144 недель исследования 934 стандартный Генотипический анализ не показал развития мутации K65R у одного пациента.
Эмтрицитабин. С клеточной культуры и in vivo были выделены эмтрицитабинрезистентные штаммы ВИЧ. Генотипический анализ этих штаммов показал, что снижение чувствительности к эмтрицитабину было связано с замещением гена ВИЧ-1 ВТ в кодоне 184, что, в свою очередь, привело к замещению аминокислоты метионина навалин или изолейцин (M184V / I).
Тенофовир дизопроксила фумарат. С клеточной культуры были выделены штаммы ВИЧ-1 со сниженной чувствительностью к тенофовир. Эти вирусы проявили замещения K65R в ВТ и показали 2-4-разовое уменьшение чувствительности к тенофовир.Пациенты, которые не получали АРТ в прошлом: в штаммах, выделенных у 8 из 47 (17%) пациентов, в течение 144 недель развилось замещения K65R в подгруппе тенофовира дизопроксила фумарата; 7 случаев произошло в первые 48 недель лечения и 1 -на 96 недели. Пациенты, которые получали АРТ в прошлом: 14/304 (5%) штаммов, выделенных у пациентов, у которых терапия тенофовира дизопроксила фумаратом была неудачной, продемонстрировали более 1,4 разовое (медианное значение 2,7) уменьшение чувствительности к тенофовир. Генотипический анализ резистентных штаммов показал замещение гена ВТ ВИЧ-1, что привело к аминокислотному замещению в K65R.
Перекрестная резистентность.
Эмтрицитабин и тенофовир дизопроксила фумарат.
Среди некоторых нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы была обнаружена перекрестная резистентность. Замещение M184V / I и / или K65R, выявленных в культуре клеток и вызванные сочетанием эмтрицитабину и тенофовир, также наблюдались в штаммах ВИЧ-1,выделенных в исследуемых, которые неудачно лечили тенофовиром в комбинации с ламивудином или эмтрицитабином, а также абакавиром или диданозином. Итак, перекрестная резистентность среди этих препаратов может случиться у пациентов, инфицированных вирусами, содержат одно или оба эти аминокислотные замещения.
Эмтрицитабин.
Эмтрицитабин резистентные штаммы (M184V / I) были перекрестно резистентные к ламивудину и зальцитабину, но сохранили чувствительность в культурах клеток к диданозину, ставудину, тенофовир, зидовудина и ННИОТ (делавирдин, эфавиренза и невирапина). Штаммы ВИЧ-1, содержащих замещения K65R, вызванное in vivo абакавиром, диданозином, тенофовиром и зальцитабином, показали уменьшенную чувствительность к эмтрицитабину. Вирусы, содержащие замещения, которыми было обусловлено снижение чувствительности к ставудину и зидовудина (M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y / F, K219Q / E) или диданозина (L74V), сохранили чувствительность к эмтрицитабину. ВИЧ-1, содержащий мутацию K103N, ассоциированную с резистентностью к ННИОТ, сохранил чувствительность к эмтрицитабину.
Тенофовир дизопроксила фумарат.
Штаммы ВИЧ-1, выделенные у пациентов (N = 20), ВИЧ-1 в которых обнаружил в среднем 3 зидовудин - ассоциированные аминокислотные замещения ВТ (M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y /F или K219Q / E / N), показали 3,1 - кратное уменьшение чувствительности к тенофовир.
Фармакокинетика
Эмтрицитабин. После приема эмтрицитабин быстро абсорбируется, максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-2 часа после приема. In vitro связывание эмтрицитабину с белками плазмы составляет менее 4% и пропорционально концентрации в пределах 0,02-200 мкг /мл. После введения радиоактивно меченого эмтрицитабина примерно 86% его выделяется с мочой и 13% -в виде метаболитов. Метаболиты эмтрицитабину включают 3 'сульфоксид диастереомеры и их конъюгат с глюкуроновой кислотой. Эмтрицитабин выводится комбинированным путем клубочковой фильтрации и активной канальцевой секреции.
После однократного приема внутрь дозы период полувыведения эмтрицитабина из плазмы составляет примерно 10 часов.
Тенофовир дизопроксила фумарат.
После приема тенофовира дизопроксила фумарата максимальная концентрация тенофовира в сыворотке крови достигается через 10,4 часа. In vitro связывание тенофовира с белками плазмы составляет менее 0,7% и пропорционально концентрации в пределах 0,01-25 мкг / мл. Около 70-80% дозы тенофовира выводится в неизмененном виде с мочой. Тенофовир выводится комбинированным путем клубочковой фильтрации и активной канальцевой секреции. После однократного приема внутрь дозы тенофовира дизопроксила фумарата терминальный период полувыведения тенофовира составляет примерно 17 часов.
Влияние пищи при пероральном приеме
Препарат можно принимать независимо от приема пищи. Прием препарата после еды с высоким содержанием жиров (784 ккал 49 г жиров) или легкой пищи (373 ккал, 8 г жиров) задерживает время достижения Cmax тенофовир примерно на 0,75 часа. Средний рост значений AUC и Cmax тенофовир составляет примерно 35% и 15% соответственно при его применении с пищей с высоким содержанием жиров или с легкой пищей по сравнению с приемом натощак. Сообщалось, что в предыдущих исследованиях безопасности и эффективности тенофовир (препарат Виреад) принимали после еды.
Прием эмтрицитабина с пищей с высоким содержанием жиров или легкой пищей не влияет на его системное действие (AUC и Cmax).
Особые категории пациентов.
Пациенты с нарушением функции почек.
У пациентов с нарушенной функцией почек фармакокинетика эмтрицитабина и тенофовира меняется. У пациентов с клиренсом креатинина менее 50 мл / мин выросли Cmax и AUC0 эмтрицитабина и тенофовира. Рекомендуется изменить интервал дозирования препарата у пациентов с клиренсом креатинина 30-49 мл / мин. Тенвир не следует применять пациентам с клиренсом креатинина менее 30 мл / мин и пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности, требующей диализа.
Пациенты с нарушением функции печени.
Фармакокинетика тенофовира после приема дозы 300 мг изучалась в инфицированных ВИЧ пациентов с нарушениями функции печени от умеренной до тяжелой степени. В фармакокинетике тенофовир у пациентов с нарушениями функции печени по сравнению с пациентами без таких нарушений нет значительных изменений.
Фармакокинетика Тенвира или эмтрицитабина не изучалась у пациентов с нарушением функции печени, однако эмтрицитабин незначительно метаболизируется ферментами печени. Итак, влияние на нарушения в печени будет ограничен.
Инфекция ВИЧ-1. Лечение ВИЧ-1 инфицированных в комбинации с другими антиретровирусными препаратами.
Гепатит В. Препарат Тенвир предназначен для лечения хронического гепатита B у взрослых с:
Лечение начинает врач, имеющий опыт в лечении ВИЧ-инфекции и (или) хронического гепатита B.
Взрослые.
Рекомендованная доза для лечения ВИЧ составляет 1 таблетку 1 раз в сутки, которую необходимо принимать вместе с пищей.
Хронический гепатит В. Оптимальная продолжительность лечения неизвестна.
Лечение пациентов с положительной реакцией на антиген вируса гепатита В (HBeAg) без цирроза должно продолжаться не менее 6-12 месяцев после подтверждения сероконверсии HBe (исчезновение антигенов вируса гепатита В и ДНК вируса гепатита В, с выявлением анти-НВе), или до сероконверсии HBs, или исчезновение эффективности.
Лечение пациентов с отрицательной реакцией на антиген вируса гепатита В без цирроза должно длиться по меньшей мере до сероконверсии HBs или до появления признаков исчезновения эффективности лечения. В случае пролонгированного лечения, что длится дольше 2 лет, рекомендуется регулярно проводить повторный просмотр лечение, чтобы подтвердить, что продолжение выбранной терапии и в дальнейшем подходит для пациента.
Пациенты пожилого возраста. В настоящее время нет данных, на основе которых можно дать рекомендации относительно дозирования для пациентов старше 65 лет.
Почечная недостаточность. Тенофовир выводится из организма вместе с мочой, поэтому пациенты с почечной дисфункцией подвергаются повышенному влиянию тенофовира. Пациентам с почечными нарушениями тенофовира дизопроксила фумарат следует применять в случае, если потенциальная польза лечения превосходит потенциальный риск. Корректировка интервала дозирования рекомендуется для пациентов с клиренсом креатинина.
Незначительные нарушения функций почек (клиренс креатинина 50-80 мл/мин). Ограниченные данные, полученные в результате клинических исследований, свидетельствуют, что для пациентов с незначительными нарушениями функций почек является оптимальным дозировка тенофовира дизопроксила фумарата 1 раз в сутки.
Умеренные нарушения функции почек (клиренс креатинина 30-49 мл/мин). Прием 1 таблетки препарата Тенвир каждые 48 часов рекомендуется на основе моделирования фармакокинетических данных разовой дозы у ВИЧ-негативных пациентов, не инфицированных вирусом гепатита В, с различными степенями нарушений функций почек, в том числе терминальной стадией почечной недостаточности, нуждающиеся в гемодиализе. однако такая дозировка не было подтверждено в рамках клинических исследований. Вследствие этого клиническую реакцию на лечение и функцию почек у таких пациентов нужно внимательно контролировать.
Тяжелые нарушения функции почек. Соответствующее корректирование дозы нельзя применять из-за отсутствия таблетки с другим содержанием действующего вещества, следовательно, применения препарата пациентам этой группы не рекомендуется.
Указанные корректировки доз не были подтверждены в рамках клинических исследований. Моделирование позволяет предположить, что длительный интервал дозирования не является оптимальным и может привести к повышенной токсичности, возможно, к неадекватной реакции. По этой причине клиническую реакцию на лечение и функцию почек необходимо внимательно контролировать.
Нельзя дать рекомендаций относительно дозирования для пациентов без гемодиализа с клиренсом
Нарушение функций печени. У пациентов с нарушениями функции печени нет необходимости в коррекции дозы.
При прекращении приема препарата Тенвир пациентов с хроническим гепатитом B, с сопутствующим инфицированием ВИЧ или без сопутствующего инфицирования нужно внимательно наблюдать с целью выявления признаков обострения гепатита.
Препарат не применяют, если у пациента наблюдалась когда-либо ранее гиперчувствительность (аллергия) к одному из компонентов, входящих в его состав.
Не применяют также, если пациент страдает печеночной недостаточностью в тяжелой степени.
Кроме того, не следует применять одновременно с такими препаратами, как вориконазол, терфенадин, астемизол, цизаприд, мидазолам, триазолам, пимозид, бепридил а также алкалоидами спорыньи (эрготамином, дигидроэрготамином, эргоновином и метилергоновином).
Не принимать вместе с любыми препаратами, которые содержат траву зверобой или ее частицы в виде экстракта, спиртового настоя, т.к. зверобой ослабляет действие данного лекарственного средства.
Противопоказано применение для лечения детей и подростков, до достижения 18-летнего возраста.
Примерно 1% пациентов, получавших тенофовир дизопроксила фумарат, прервали лечение в связи с возникновением побочных реакций со стороны пищеварительного тракта.
Комбинированная антиретровирусная терапия была связана с метаболическими отклонениями от нормы, такими как гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, инсулиновая резистентность, гипергликемия и гиперлактатемия, повышение уровня амилазы, КФК.
Комбинированная антиретровирусная терапия была связана с перераспределением у ВИЧ пациентов жиров в организме (липодистрофия), включая потерю периферийного и лицевого подкожного жира, повышенное количество внутрибрюшного жира, гипертрофию груди и накопление жира в спинно-шейной области (бычий горб).
У ВИЧ инфицированных пациентов с тяжелой иммунной недостаточностью на время введения комбинированной антиретровирусной терапии (CART) может реакция воспаления на бессимптомные или остаточные оппортунистические инфекции.
Сообщалось о случаях остеонекроза, в частности у пациентов с обще признанными факторами риска, развитого ВИЧ-заболевания или длительного воздействия комбинированной антиретровирусной терапии (CART).
Со стороны нервной системы. Головокружение.
Нарушения питания и обмена веществ. Гипофосфатемия, лактат-ацидоз, гипокалиемия.
Респираторные, торакальные и средостении нарушения. Затрудненное дыхание, пневмония.
Со стороны пищеварительной системы. Диарея, рвота, тошнота, метеоризм, нарушение пищеварения, боль в животе, анорексия, панкреатит.
Со стороны гепатобилиарной системы. Повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ), гепатит, жировая дегенерация печени, гепатомегалия.
Со стороны кожи и подкожной целюлярної ткани. Сыпь (макуло-папулезная или возможно уртикарная), зуд, ангионевротический отек.
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани. Рабдомиолиз, остеомаляция (проявляется как боль в костях и нечасто является одной из причин переломов), мышечная слабость, миопатия, артралгия.
Со стороны мочевыделительной системы. Острая почечная недостаточность, почечная недостаточность, проксимальная почечная тубулопатия (включая синдром Фанкони), повышенный креатинин, острый тубулярный некроз, нефрит (включая острый интерстициальный нефрит), нефрогенный несахарный диабет, протеинурия, глюкозурия.
Системные нарушения и осложнения в месте введения. Недомогание, лихорадка, астения, головная боль, усталость, депрессия, бессонница, беспокойство, периферическая нейропатия, нейтропения, аллергические реакции.
Как следствие проксимальной почечной тубулопатии, могут наблюдаться неблагоприятные реакции, указаны под названиями систем организма выше: рабдомиолиз, остеомаляция (проявляется как боль в костях и нечасто является одной из причин переломов), гипокалиемия, мышечная слабость, миопатия и гипофосфатемия. Эти явления не являются такими, что в случае отсутствия проксимальной почечной тубулопатии считаются причинно связанными с лечением тенофовиром дизопроксилом фумаратом.
У пациентов, больных гепатитом В, после отмены лечения наблюдались клинические и лабораторные показания обострение гепатита.
В случае передозировки за пациентом необходимо надзор относительно признаков токсичности), если необходимо, следует применять стандартное поддерживающее лечение.
Тенофовир можно выводить с помощью гемодиализа, медианное значение клиренса тенофовир составляет 134 мл / мин.
Клинические данные относительно влияния тенофовир дизопроксила фурамата на беременность ограничены.
Исследования на животных не указывают на прямые или косвенные неблагоприятные воздействия тенофовира дизопроксила на беременность, развитие плода или постнатальное развитие.
Тенофовир дизопроксила фумарат можно применять в период беременности только в случае, если потенциальная польза для матери превышает потенциальный риск для ребенка.
Применение тенофовира дизопроксила фумарата женщинам, имеющим возможность забеременеть, необходимо сопровождать применением эффективных контрацептивных средств.
Во время исследований на животных было показано, что тенофовир проникает в грудное молоко. Неизвестно, попадает ли тенофовир в грудное молоко у женщин, поэтому рекомендуется в случае применения препарата прекратить кормление грудью.
ВИЧ и HBV-инфицированным женщинам нельзя кормить грудью, чтобы избежать передачи ВИЧ и HBV от матери к ребенку.
Дети. Безопасность и эффективность применения пациентам в возрасте до 18 лет не были установлены, поэтому препарат противопоказан для применения в педиатрической практике.
На основе результатов экспериментов in vitro и известного пути вывода тенофовира возможность взаимодействий, которые опосредуются CYP450 с участием тенофовира и других лекарственных средств низкая.
Не рекомендуется одновременное применение.
Тенвир не следует вводить с другими лекарственными средствами, содержащими тенофовира дизопроксила фумарат.
Тенвир не следует вводить одновременно с Адефовиром дипивоксилом.
Диданозин. Одновременное введение тенофовир дизопроксила фумарата и диданозина не рекомендуется.
Медицинские препараты, которые выводятся почками. Поскольку тенофовир главным образом выводится почками, одновременное введение тенофовира дизопроксила фумарата с лекарственными препаратами, уменьшающими почечную фильтрацию или конкурируют за активную канальцевую секрецию путем транспортных белков hOAT 1, hOAT 3 или MRP 4 (например с цидофовиром), может повышать концентрацию тенофовира в сыворотке крови и (или) лекарственных препаратов, вводимых одновременно.
Учитывая, что такролим может влиять на функцию почек, рекомендуется тщательное наблюдение, если он вводится с тенофовиром дизопроксилом фумаратом.
Исследования, проведенные с другими лекарственными средствами. Не наблюдалось клинически значимых фармакокинетических взаимодействий, если тенофовир дизопроксила фумарат вводить одновременно с эмтрицитабином, ламивудином, индинавиром, ифавиренцом, нельфинавиром, саквинавиром (усиленного ритонавира), метадоном, рибавирином, рифампицином, такролимом и гормональным контрацептивом норгестимат / этинилэстрадиола.
Таблетки 30 штук в упаковке.
Действующие вещества: тенофовир дизопроксила фумарат и эмтрицитабин;
1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит 300 мг тенофовир дизопроксила фумарата (эквивалентно 245 мг тенофовира дизопроксила) и 200 мг эмтрицитабина.
Вспомогательные вещества: лактоза моногидрат, натрия кроскармеллоза; целлюлоза микрокристаллическая крахмал кукурузный; магния стеарат опадри голубой II 32K80963 (лактоза моногидрат, гипромеллоза Е 464, титана диоксид Е 171; триацетин; индиго алюминия Е 132).
